В настоящее время лечение больных с острым тяжелым панкреатитом (панкреонекрозом) продолжает оставаться одним из наиболее сложных и диску-табельных вопросов ургентной хирургии органов брюшной полости, что обусловлено его широким распространением и высокой летальностью. В России по частоте встречаемости среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый панкреатит прочно занимает 3-е место, а в некоторых регионах и 2-е, опережая острый холецистит.
Результаты лечения неудовлетворительны
Уровень заболеваемости острым панкреатитом в России составляет 200-800 человек на 1 млн населения; у 50% больных, несмотря на интенсивное лечение, происходит инфицирование очагов некротической деструкции поджелудочной железы; общая летальность от панкреонекроза составляет 25-40% и выше, что зависит от формы заболевания, сроков госпитализации, качества лечения и других факторов; продолжительность стационарного этапа лечения в среднем, по стационарам Москвы, составляет 42-56 суток. Инфекционные осложнения составляют 80% причин смерти больных с панкреонекрозом. Именно эти пациенты представляют наибольшую проблему в диагностическом, лечебном, организационном и экономическом аспектах. Немаловажным социально-экономическим фактором является и то, что подавляющая часть больных острым панкреатитом находятся в активном трудоспособном возрасте – до 60 лет.
5 СОВЕТОВ КАК ВЫЙТИ ИЗ ЗАМКНУТОГО КРУГА И ИЗМЕНИТЬ ЖИЗНЬ К ЛУЧШЕМУ
Наиболее частыми причинами развития острого панкреатита являются желчнокаменная болезнь, злоупотребление алкоголем, нарушение питания. И если раньше наличие камней в желчном пузыре было причиной развития острого панкреатита в 55-60% случаев, то в последнее десятилетие на первое место как этиологический фактор развития заболевания прочно вышло злоупотребление алкоголем и нарушение питания (так называемый алкогольный или алиментарный панкреатит). Этот факт подтверждается и тем, что, несмотря на уменьшение количества людей с камненосительством, благодаря внедрению в практику лапароскопических методик лечения и выполнению операций даже при латентном или бессимптомном течении желчно-каменной болезни, общее количество больных с острым панкреатитом продолжает увеличиваться из года в год. Особенно удручающей ситуация выглядит в сельской местности и в небольших городах, где имеется безработица, плохие социально-экономические условия проживания, низкий уровень медицинской помощи.
Результаты лечения панкрео-некроза продолжают оставаться неудовлетворительными. У таких больных сложно определить степень деструкции поджелудочной железы и выбрать оптимальную тактику лечения. Трудность прогнозирования течения заболевания, развития гнойно-некротических осложнений обусловливает необходимость совершенствования и унификации лечебно-диагностических алгоритмов при различных формах заболевания. Кроме того, непосредственное влияние на результаты лечения больных с панкреонекрозом оказывают организационные и экономические факторы, присущие каждому конкретному лечебному учреждению.
Что же именно влияет на результаты лечения острого панкреатита и какие трудности при этом возникают?
НЕГАТИВНЫЕ МЫСЛИ. Как выйти из замкнутого круга
Безусловно, важную роль, помимо этиологического фактора, играет позднее обращение пациентов за медицинской помощью. Между тем, панкреонекроз относится к заболеваниям, при которых в полном объеме действует правило золотого часа. Именно в первые часы от начала заболевания во многом определяется величина структурно-функционального ущерба и возможность его компенсации, запускаются различные механизмы, которые затем в различные сроки реализуются на клиническом уровне в виде тяжелых гнойно-септических осложнений.
Панкреонекроз отличается от других острых хирургических заболеваний органов брюшной полости тем, что уже в начале заболевания происходят нарушения функций многих органов и систем, помимо поджелудочной железы (сердца, легких, печени, почек и других органов), что приводит к раннему возникновению и прогрессированию полиорганной недостаточности.
Сложность своевременной диагностики острого панкреатита подтверждает и тот факт, что уже на этапе госпитализации в стационар допускается до 60% ошибок при постановке правильного диагноза. И если в больших городах еще существует возможность круглосуточного обращения за медицинской помощью, то в сельской местности и некоторых районных центрах такой возможности попросту нет.
В качестве примера можно привести ситуацию с оказанием экстренной хирургической помощи в Смоленской области, откуда родом сам автор. Так, в 80-90-е годы на базе областной клинической больницы еще успешно работала санитарная авиация, в районных больницах области выполнялись плановые и экстренные операции, отсутствовали проблемы с медицинскими кадрами на местах.
В настоящее время во многих районах области нет хирургов, анестезиологов, а там, где они остались, хирургия находится в зачаточном состоянии. Практически прекращены плановые операции, за исключением грыжесечений и флебэктомий, а для оказания экстренной хирургической помощи больных доставляют автотранспортом в областную больницу или же вызывают областных хирургов.
Нередки случаи, когда в областную больницу привозят из районов больных с острым аппендицитом из-за отсутствия возможности прооперировать их на месте. Санитарная авиация не работает, в связи с чем доставка больных в областной центр представляет большие проблемы.
Принять и пролечить такое количество больных из районных центров не под силу даже крупным стационарам областного центра. Получается замкнутый круг: с одной стороны, пациенты не могут получить медицинскую помощь в достаточном объеме по месту жительства, а областная больница не в состоянии ее оказать всем нуждающимся. Выехать на лечение в другие медицинские учреждения за пределы области большинство населения не может по финансовым причинам. И такая ситуация наблюдается в Смоленской области, непосредственно граничащей с Московской областью и имеющей свой медицинский вуз. Что же тогда говорить об удаленных от центра регионах?
Клиники остаются в убытке
Лечение пациентов с тяжелыми хирургическими заболеваниями, каким является панкреонекроз, представляет большие сложности для любого лечебного учреждения. Прежде всего, необходимо четко понимать, что финансовые расходы на лечение больных с панкреонекрозом достаточно большие и не компенсируются денежными средствами, выделяемыми государством.
Так, например, в медико-экономический стандарт лечения острого панкреатита (шифр 72210) заложен средний койко-день по Москве – 20, а по Московской области – 14. Общая сумма за законченный случай лечения одного пациента с острым панкреатитом в Москве составляет 21 941 руб., при этом дополнительно оплачивается лечение в отделении реанимации по тарифу: 2 койко-дня – 5248 руб., но при этом учитывается не более 10 реанимационных койко-дней.
Один койко-день больному острым панкреатитом с питанием, лечением оплачивается фондом обязательного медицинского страхования Московской области в размере 1183 руб., при этом не учитывается нахождение пациента на реанимационной или хирургической койке. Кроме того, абсолютно не учитываются дорогостоящие инструментальные и лабораторные диагностические исследования, которые многократно в динамике выполняются больным с панкреонекрозом. Поэтому в рамки существующего на сегодняшний день финансирования могут войти только больные с отечной формой острого панкреатита либо пациенты с панкреоне-крозом, которые по тяжести общего состояния погибают в первой фазе заболевания – эндогенной токсемии, панкреатогенного шока. Всё, что выходит за пределы положенного финансирования медико-экономического стандарта по острому панкреатиту, решается индивидуально с участием врачей-экспертов фонда обязательного медицинского страхования, и, как правило, не в пользу лечебного учреждения.
В наших наблюдениях пребывание одного пациента с панкреоне-крозом в отделении реанимации обходится в пределах 28-52 тыс. руб. в сутки, а средняя стоимость лечения пациента с верифицированным диагнозом панкреонекро-за в стационаре составляет 1,2-1,5 млн руб. При этом на лечение пациентов с тяжелым панкреоне-крозом в отделении реанимации в течение одного месяца затрачивается не менее 2 млн руб. Наиболее дорогостоящими являются антибактериальные препараты, иммунотерапия, экстракорпоральные методы детоксикации, включая расходные материалы, энтераль-ное и парентеральное питание.
Анализируя финансово-экономическую составляющую лечения больных с панкреонекрозом, можно признать, что лечение таких пациентов в рамках ОМС невозможно и разорительно для медицинских учреждений. В настоящее время компенсация расходов лечебным учреждениям на лечение больных с панкреонекрозом происходит только по каналам добровольного медицинского страхования.
Для успешного лечения пациентов с острым панкреатитом необходимы правильно построенная работа и взаимодействие целого ряда служб стационара, а именно: отделений анестезиологии, реанимации, хирургии, диагностических (УЗИ, КТ, эндоскопия, Р-кабинет) и лабораторных (клинико-диагностическая, бактериологическая, иммунологическая лаборатория) подразделений. Кроме того, для скорейшей реабилитации больных панкреонекрозом необходимы современные методики физиолечения, сеансы гипербарической оксигенации, лечебной физкультуры и т.д. Диагностические службы должны работать в круглосуточном режиме, так как от своевременно поставленного диагноза, раннего выявления осложнения и срока начала лечения напрямую зависит исход заболевания.
Единых стандартов не существует
Еще одной важной проблемой нашего здравоохранения является отсутствие преемственности между стационаром и поликлиническим звеном, ухудшающим результаты лечения больных с острым панкреатитом. Каждый пациент с панкреонекрозом проходит три этапа лечения: реанимация, отделение хирургии, период реабилитации. И здесь необходимо соблюдение преемственности. Зачастую, выйдя из стационара, пациент не получает должного наблюдения на амбулаторном этапе, перестает принимать ферментозаместительные и другие лекарственные препараты, назначенные при выписке, что приводит к ухудшению отдаленных результатов лечения, перехода заболевания в хронический процесс и увеличению ежегодных периодов нетрудоспособности. Оптимальным вариантом является тот, когда стационар, где проходил лечение пациент, имеет свою поликлинику или поликлиническое отделение, где бы он мог в дальнейшем наблюдаться профильными специалистами.
Как же на практике организовано лечение больных с панкреонекро-зами? Необходимо отметить, что единых стандартов для всех хирургов по лечению данного заболевания до сих пор не существует, а рекомендации не только различных школ, но зачастую и клиник, расположенных в одном городе, противоречат друг другу. В настоящее время известны несколько подходов в решении данной проблемы.
В некоторых городах, областных центрах, на базе крупного стационара создаются отделения неотложной панкреатологии, где и концентрируют этих больных. В качестве примера можно привести С.-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе. В Москве наибольший опыт лечения данной патологии имеют 1-я Градская больница, городская клиническая больница № 31, НИИ скорой помощи им.
Н.В.Склифосовского, городская клиническая больница им. С.П.Боткина и ряд других клиник. Как правило, эти стационары имеют современную диагностическую аппаратуру и соответствующее лекарственное обеспечение, а в своей работе придерживаются определенных лечебно-диагностических стандартов.
В других случаях лечением больных с панкреонекрозом занимаются неспециализированные, общие клиники, что, естественно, сказывается на результатах лечения. Так, в некоторых стационарах при панкреонекрозе еще продолжают использовать гордокс, контрикал, малоэффективные антибактериальные препараты и т.д. Встречаются и такие ситуации, когда пациента по тяжести состояния нельзя перевести в другой, специализированный стационар, а обеспечить его необходимыми дорогостоящими препаратами, расходными материалами клиника не в состоянии. В таком случае финансовые расходы на лекарственное обеспечение частично ложатся на родственников пациента, или же лечение заболевания проводится теми лекарственными препаратами, которые имеются в лечебном учреждении. Даже при непосредственном благоприятном исходе заболевания у 40% пациентов, перенесших панкреонекроз, развивается хронический панкреатит, что требует дальнейшего регулярного наблюдения и лечения у гастроэнтерологов на амбулаторном этапе.
Таким образом, для оказания своевременной и эффективной медицинской помощи больным с острым панкреатитом необходимы: круглосуточная работа диагностических служб, возможность оказания высококвалифицированной ургентной хирургической помощи и современной комплексной терапии в отделении реанимации, определенный уровень медикаментозного обеспечения клиники. В России это пока возможно далеко не во всех лечебных учреждениях.
Улучшить ситуацию, на мой взгляд, могло бы включение пан-креонекроза в перечень нозоло-гий, лечение которых проводится в рамках высокотехнологичной медицинской помощи, и соответствующее финансирование данного вида помощи. Пока же лечение пациентов с панкреонекрозом продолжает оставаться убыточным в финансово-экономическом плане для любого стационара. В условиях недостаточного финансирования, в тех лечебных учреждениях, которые не имеют возможности предоставлять населению коммерческие медицинские услуги, работать с пациентами по программам добровольного медицинского страхования, вынуждены экономить на лекарственном обеспечении, что непосредственно сказывается на результатах лечения данной патологии. Требует своего решения и разработка реабилитационной программы для больных, перенесших панкреонекроз.
Юрий ИВАНОВ,
заведующий отделением хирургии клинической больницы № 83 ФМБА России, профессор кафедры хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета, профессор.
Источник: www.mgzt.ru
Как выбраться из замкнутого круга
Сейчас очень своеобразное время. Полки магазинов давно не пусты. На них есть ВСЕ. Приобретать красивую одежду может любой человек. Не только те, у кого муж или отец «плавает». Возможность поехать за границу и увидеть красивейшие места на планете давно уже не является прерогативой партийных работников. Она доступна всем. Теоретически.
Заниматься можно любым делом, каким только хотите. Казалось бы, не жизнь, — а просто рай. Однако далеко не все могут себе все это позволить. Причина проста: деньги. Точнее, их нехватка.
В данной книге автор показывает реальную возможность, позволяющую любому человеку, желающему улучшить качество своей жизни, сделать это, несмотря на экономическую ситуацию в стране, возраст и образование.
Произведение относится к жанру Руководства. Оно было опубликовано в 2009 году издательством Валентина Ковалева. На нашем сайте можно скачать бесплатно книгу «Как выбраться из замкнутого круга» в формате fb2, epub или читать онлайн. Здесь так же можно перед прочтением обратиться к отзывам читателей, уже знакомых с книгой, и узнать их мнение. В интернет-магазине нашего партнера вы можете купить и прочитать книгу в бумажном варианте.
Источник: avidreaders.ru
Как выйти из замкнутого круга проблем заговор
Бывало ли у вас так: случается определенная ситуация и вы понимаете, что это уже было? Опять все сначала. Женщина выходит замуж за алкоголика, разводится и вновь находит себе пьющего спутника. Или вы снова и снова занимаете деньги, которые вам не возвращают. Не важно, какие неприятности случаются.
Если они повторяются с завидной регулярностью, значит, вы пропускаете важный урок жизни. И пока вы его не усвоите, ситуация не улучшится. Если вы хотите знать, как выйти из замкнутого круга, нужно разобраться с причинами.
Но такое разрешение ситуации бывает далеко не всегда. Гораздо чаще проблемы продолжают повторяться, а вы с завидным упорством продолжаете их преодолевать старыми, проверенными способами, которые не работают.
Но есть еще один момент, который нужно учитывать. Выбираясь из одной ситуации неэффективными способами, вы получаете аналогичную, но уровнем и мощностью больше. То есть наступит момент, когда вы просто не сможете справиться с ней без привлечения новых способов. Так жизнь заставляет выучить урок и показывает, как выйти из замкнутого круга.
Его можно назвать также колесом судьбы. В общем-то, сюда подходит и определение родового проклятия. Ведь наши родители передают нам определенные паттерны поведения, которые приводят к одним и тем же результатам, что в их, что в нашей жизни. Вот и получается, что судьба ребенка похожа на судьбу его родителей.
Для выхода из колеса судьбы нужно осознать свои ошибки и сделать выводы. Причем не важно, на каких ситуациях происходит отработка урока: в тренинговой группе, под руководством психолога, или в большом мире, где ставки бывают очень высокими. Эффект будет одинаковым. Осознание и прощение — это база.
Если вы хотите знать, как выйти из замкнутого круга, то нужно учиться чувствовать и анализировать. То есть в первую очередь нужно позволить себе жить.
Что же теперь, совсем не анализировать? Почему же, только не планировать фиксированный сценарий, а честно ответить на вопросы:
- Чему меня эта ситуация научила?
- Какой урок я из этого вынес?
И этот урок вовсе не о том, что этот человек плохой, а вот тот хороший. Нет, этот урок касается вашего понимания, осознания и восприятия ситуации, вашего поведения. Сложно в двух словах рассказать, как выйти из замкнутого круга, но постепенно идем дальше.
Это один из самых важных вопросов. Былые неудачи, упущенные возможности — все это дает почву для душевных терзаний и бесполезных переживаний. Того, что было, вы уже не вернете. Говоря о том, как выйти из замкнутого круга жизни, нужно учиться отпускать прошлое. Здесь есть несколько важных моментов:
- Примите, что тогда вы действовали исходя из других знаний и другой картины мира. Возможно, спустя час вы бы поступили по-другому, но это был еще другой вы. Поэтому и сделали все возможное в вашем понимании исходя из лучших вариантов.
- Скажите, что вы одобряете себя. В любом случае и в любой ситуации вы сделали лучшее или единственно возможное на тот момент. Поедание себя за ошибку не даст ничего хорошего для вашей жизни, здоровья, отношений и денег.
- Контролируйте себя, где вы сейчас находитесь мысленно: в настоящем, прошлом или будущем. Когда вы мысленно улетаете в прошлое и пытаетесь решить ситуацию, над которой уже не имеете власти, вы сбрасываете в прошлое всю энергию и силы. Конечно, страдает настоящее и будущее.
Это тоже очень важная практика, которую нужно осознать. Как выйти из замкнутого круга проблем? Нужно находиться постоянно здесь и сейчас, в жизненном процессе, управляя им. Чем больше вы погружены в свои переживания, в прошлое, тем меньше на это сил. Но как вернуть себе настоящее?
Есть простая методика, которая отлично работает.
Регулярно спрашивайте себя, что вы видите, что чувствуете. Перечисляйте при этом: «Я вижу, как спит мой здоровый ребенок. Я слышу, как лает собака и поют птицы. Я чувствую тепло солнца, я чувствую радость или грусть, мне хочется плакать или смеяться. » Такие простые вещи позволяют вернуться из небытия, когда у вас каждый день проходит серой чередой событий, на которые нет ни сил, ни желания.
Бывает, что вам очень хочется предаться ностальгии. Хорошо, но скажите себе: «Я отправляюсь в прошлое на 25 минут», — и поставьте напоминалку на телефон. Теперь можно в путь.
Все, о чем упоминалось выше, очень важно. Это принятие себя и научение жить сегодня. Без этих навыков сложно представить себе успешного человека.
Теперь более детально разберем, как выйти из замкнутого круга неудач. И первым шагом будет снятие важности ситуации.
Пока вы эмоционально вовлечены в ситуацию, которая создает замкнутый круг, вы из него не вырветесь. Мысли будут ходить кругами, натыкаясь на гнев, отчаяние, которые не являются лучшими советчиками. Поэтому снимите важность ситуации: постарайтесь отстраниться, проведите медитацию или просто представьте себя третьим лицом, для которого выход не является слишком важным. Напишите на листочке проблему в виде задачи и варианты решения.
Человек привык видеть один-два выхода. На самом деле их могут быть десятки и сотни. Поэтому учимся развивать креативное мышление и искать иные выходы. Например, нарисуйте свою проблему не в плоскости, а в трехмерном виде. То есть три оси, каждая из которых будет обозначать одну из составляющих проблемы.
Теперь нарисуйте в центре куб. Поместите внутрь него варианты решения, которые удовлетворяли бы вас во всех трех плоскостях. Дальше будут расположены выходы, которые хромают на одну из сторон.
Чаще всего человек не делится своими переживаниями, ведь это значит, что все узнают о его ошибках. Но, чтобы понять, как выйти из замкнутого круга финансовых проблем, порой достаточно услышать качественную обратную связь. Не бойтесь обращаться к экспертам. Более того, малознакомый человек лучше может помочь, он беспристрастен, не вовлечен с вами в одни отношения. Он может предложить новый взгляд на вещи и на раз выдать решение, о котором вы и не догадывались.
Возьмите лист бумаги и разделите его на две части. В левой стороне напишите все варианты работы с проблемой, которые вы уже испробовали. После этого переходим к правой стороне и пишем как минимум в 2 раза больше решений, которые будут для вас новыми. Причем сюда можно включать все, пусть даже самое нереальное на первый взгляд.
Когда закончите писать, убирайте листок и не возвращайтесь к проблеме в течение двух дней. После этого перечитайте написанное. Скорее всего, вы увидите реальное решение, которое поможет разорвать замкнутый круг.
Многие презирают жизненные блага, но почти никто не способен ими поделиться.
Курица или яйцо: стресс или неприятности?
Вопрос энергии в нашем мире настолько актуален, что, пожалуй, его можно назвать сверхактуальным. Каждый день мы думаем, где взять силы, хватит ли духа, желания, намерения…
Получается замкнутый круг: