Когда отключают аппарат искусственного дыхания при коме

Показания для прекращения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и экстубации

Отлучение от механической вентиляции включает в себя постепенное снятие механической вентиляции и переход от аппаратного дыхания к самостоятельному дыханию. При краткосрочной вентиляции удаление вентиляционной поддержки не представляет особого труда. Прекращение респираторной поддержки у пациентов, перенесших тяжелые заболевания, в том числе долгие периоды ИВЛ, может оказаться очень сложной задачей.

Окончательное решение, является ли пациент все еще зависимым от вентиляционной поддержки, принимается на основе пробы спонтанного дыхания (ПСД). Допустимость ПСД оценивается в зависимости от характера дыхания, газообмена, гемодинамики и самочувствия пациента.

Время продолжительности ПСД может изменяться от нескольких минут у послеоперационных пациентов с повторными пробами, до нескольких часов у пациентов после длительной механической вентиляции. Осуществление систематического ПСД в форме протокола с ограниченным графиком может способствовать быстрому получению результата у отдельных пациентов.

«Машина дышит, а я нет». О чем пишут пациенты лежащие на ИВЛ?

а) Предпосылки для отказа от вентиляции у нейрохирургических больных. При решении об отлучении от ИВЛ необходим контроль ВЧД более 24 часов. При измерении оксигенация тканей мозга должна быть в некритическом диапазоне выше 15 мм рт.ст. Общие критерии для решения о прекращении ИВЛ:

— РаО2 выше 60 мм рт. ст.

— FiO2 ниже 0,5 ПДКВ/ППДДП ниже 8 см водн. ст.

— РаСО2 должен быть равен 45 мм рт. ст.

— Нет острой полиорганной недостаточности

— Нет свежих изменений при рентгенографии органов грудной клетки.

б) Методы отказа от аппарата. Отказ от аппарата с использованием Т-образного метода является классической техникой. Вентилятор отключают и подают дополнительный увлажненный дополнительный кислород. Более сложный подход для пациентов, трудно отвыкающих, когда пациент все еще находится на искусственной вентиляции легких.

Режим ППДДП обеспечивает непрерывное положительное давление в дыхательных путях (например, 5 см водн. ст.) и низкий уровень давления поддержки (например, 5-10 см водн. ст.). С поддержкой давления, при отключении, все вдохи пациента активируются и давление ограничено. Высокий уровень поддержки давления обеспечивает практический полную поддержку вентиляции.

В случае неудачи обязательная частота дыхания устанавливается на аппарате и может быть снижена постепенно, требуя более спонтанных усилий дыхания для поддержания вентиляции. При вентиляции более недели обязательная ставка снижается до одного-двух вдохов в минуту. Если пациент переносит эти условия, то может быть рассмотрено ПСД.

в) Критерии экстубации. При успешном отлучении от аппарата пациент готов к экстубации при достаточном уровне бдительности, контроле слюноотделения и адекватной защите рефлекса дыхательных путей. Чаще всего успешный отказ и экстубация совпадают по времени. Однако пациенты с поражением ствола головного мозга или нарушением сознания вполне могут дышать без респираторной поддержки, но все еще необходима временная или постоянная защита дыхательных путей с помощью трахеостомии.

Схема прекращения искусственной вентиляции легких (ИВЛ)

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

— Посетите весь раздел посвященной «Нейрохирургии.»

1. Степени угнетения сознания. Градация комы
2. Внутричерепная гипертензия — диагностика, лечение по Европейским рекомендациям
3. Регуляция водно-солевого обмена в нейрохирургии по Европейским рекомендациям
4. Нарушения терморегуляции у пациентов в нейрохирургии
5. Нарушения дыхания у пациентов в нейрохирургии
6. Показания для интубации и механической вентиляции легких
7. Режимы искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в нейрохирургии
8. Осложнения и побочные эффекты искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в нейрохирургии
9. Показания для прекращения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и экстубации

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Источник: meduniver.com

Искусственная кома: понятие, зачем нужна, как вводят и выводят, прогноз и последствия

Искусственная кома — это особое состояние пациента, создаваемое целенаправленным введением больших доз седативных средств. При искусственной коме отсутствует сознание, снижается болевая чувствительность, замедляется метаболизм, а организм получает дополнительное время на борьбу с тяжелой патологией.

Врачи анестезиологи-реаниматологи могут погрузить в искусственную кому и поддерживать ее такое количество времени, которое потребуется для стабилизации состояния и предупреждения необратимых жизнеугрожающих изменений со стороны внутренних органов и нервной системы.

Искусственная кома — это не типичная кома со всеми присущими ей признаками, среди которых не только отсутствие сознания, но и полная потеря какой бы то ни было чувствительности, рефлекторной активности, мышечного тонуса и т. д. Скорее, это глубокая седация, подобная сну, из которого в любой момент специалист может вернуть пациента в реальность.

При искусственной, или медикаментозной, коме тормозится работа подкорковых отделов головного мозга, отключаются рефлексы и болевая чувствительность, дыхание становится более редким, уменьшается частота сокращений сердца, снижается температура тела, расслабляется мускулатура.

Пациент в состоянии искусственной комы нуждается в постоянном контроле со стороны специалистов, уходе, специальном питании. Дыхание осуществляется искусственно при помощи аппарата, врачи систематически контролируют газовый состав крови, электролиты, кислотно-щелочное равновесие.

Особая уязвимость, невозможность самостоятельного выхода из искусственной комы, потребность в постоянном наблюдении пугают родственников тех пациентов, которым показан этот метод лечения. Опасения связаны и с риском для жизни, который может принести ошибка врача. Тем не менее, во многих случаях риск оправдан и помогает вернуть пациенту жизнь.

Зачем вводят в искусственную кому?

Искусственная кома нужна при тяжелейших состояниях организма, когда единственный способ предотвратить необратимые процессы в мозге и гибель пациента — погрузить его в глубокий медикаментозный сон. Замедление кровообращения в головном мозге способствует снижению метаболизма в нейронах, что предупреждает появление очагов некроза в нервной ткани и нарастание отека мозга.

Искусственную кому широко применяют в нейрохирургии и неврологии при тяжелых черепно-мозговых травмах, острых нарушениях кровообращения (инсульты), при отравлениях, острых воспалительных процессах внутренних органов с выраженной интоксикацией. Показаниями к искусственной коме считаются:

• высокий риск отека головного мозга при травмах, инфарктах (инсультах), гематомах мозга нетравматического происхождения;
• сложные операции на сердце, головном мозге;
• тяжелые интоксикации;
• ожоговая болезнь;
• тяжелая гипоксия новорожденных;
• рефрактерная внутричерепная гипертензия, когда никакие другие средства не помогают нормализовать давление внутри черепа;
• некупирующийся судорожный синдром, эпилептический статус;
• тяжелый синдром отмены алкоголя, острые психозы;
• восстановительный период после нейрохирургических вмешательств (в качестве нейропротекторной терапии);
• сочетанная травма с интенсивным болевым синдромом, требующая проведения нескольких операций, между которыми восстанавливать сознание пострадавшего не имеет смысла.

Техника введения в искусственную кому

Вводят в искусственную кому врачи анестезиологи-реаниматологи исключительно в условиях клиники в отделении интенсивной терапии. Для погружения в медикаментозный сон используются вводимые внутривенно седативные средства, от которых пациент быстро теряет сознание и чувствительность.

После того, как необходимые препараты введены, врач приступает к налаживанию искусственной вентиляции легких, на груди фиксирует электроды для слежения за работой сердца. В случае необходимости обеспечивается возможность регистрации электроэнцефалограммы.

Препараты для обеспечения искусственной комы подбираются индивидуально в зависимости от преследуемых целей, возраста, веса пациента, характера основного заболевания и сопутствующей патологии, предполагаемой длительности медикаментозной комы. Сегодня врачи используют:

• Пропофол — препарат для внутривенной анестезии, который обеспечивает короткую продолжительность комы (всего несколько часов), оказывает протективное действие на нервную ткань и сосуды мозга, предупреждая их повреждение; длительность комы под действием пропофола невелика, поэтому риск побочных реакций относительно мал, а пациент быстро восстанавливается после отмены препарата; на протяжении нескольких часов действия пропофола врач легко контролирует глубину угнетения сознания;
• Бензодиазепины (диазепам) — обладают противосудорожной активностью, используются в качестве транквилизаторов в психиатрии, устраняют проблемы со сном и могут обеспечить медикаментозную кому длительностью не более трех суток;
• Барбитураты — наиболее часто применяются в целях создания искусственной комы благодаря выраженному защитному действию на нервную систему, возможности с их помощью устранить отек мозга; контроль работы мозга в условиях барбитуратной комы проводится посредством электроэнцефалографии.

Ранее для искусственной комы могли вводиться опиаты (наркотические анальгетики), однако ввиду высокого риска побочных эффектов от них практически отказались. Кроме того, известны случаи, когда кома от них развивалась самопроизвольно при применении в качестве анальгезирующего средства.

В нейрохирургии при тяжелых повреждениях головного мозга с высоким риском его отека применяют сочетания седативных средств и препаратов для наркоза (натрия тиопентал, оксибутират натрия). Такая медикаментозная седация позволяет снизить кровоток в головном мозге и скорость обменных процессов, сузить сосуды мозга и уменьшить внутричерепное давление. Кроме того, искусственная кома применяется в случаях, когда никакие консервативные методы не помогают нормализовать внутричерепное давление.

Состояние медикаментозной комы отличается от любой другой патологической комы тем, что создано оно целенаправленно специальными препаратами. У пациента нет самостоятельного дыхания, мышцы расслаблены, чувствительность выключена. После пробуждения сохраняется память на все прошлые события, но то, что происходило в период нахождения в искусственной коме, в памяти не остается. Этот своеобразный защитный механизм способствует лучшему восстановлению мозговой деятельности, нивелируя влияние стресса от травмы или тяжелого заболевания.

Искусственная кома может применяться в практике неонатологов при тяжелой гипоксии плода во время родов. Временное отключение сознания малыша и погружение его в кому способствуют торможению метаболизма в нейронах, восстановлению их функции и предупреждают некрозы.

Один из главных вопросов, интересующих родственников пациента, – сколько времени продлится коматозное состояние и как оно повлияет на организм, память, длительность реабилитации. Однозначного ответа на этот вопрос нет, поскольку продолжительность медикаментозной седации зависит от тяжести состояния, характера патологии и может составить от нескольких часов до месяца и более.

С увеличением продолжительности искусственной комы, существенно повышаются риски осложнений, которые она несет. После прекращения введения седативных препаратов долго могут сохраняться признаки расстройств со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем, в связи с чем пациенту потребуется долгая реабилитация.

Восстановление после искусственной комы

Восстановительный период после выведения из искусственной комы требует постоянного наблюдения за пациентом, контроля показателей сердечной деятельности, дыхания, метаболизма. В реабилитации участвуют врачи многих специальностей — реаниматолог, невролог, физиотерапевт, психотерапевт, реабилитолог. Восстановить работу мышц помогает массажист, при расстройствах речи проводятся занятия с логопедом, обязательна лечебная физкультура.

Важно знать, что искусственная кома не прекращается внезапно, а пациент не сможет открыть глаза и в ближайшее время покинуть клинику. По мере прекращения действия седативных средств восстанавливается рефлекторная активность и функционирование вегетативной нервной системы. Сознание восстанавливается не сразу, оно может быть спутанным, возможны эпизоды бреда, гиперкинезы и даже судороги. Как правило, в памяти пациента ни сама кома, ни первые дни реабилитации, пока сознание полностью не восстановлено, не сохраняются.

Выведение из искусственной комы требует некоторой подготовки пациента. Сначала производят постепенный переход к самостоятельному дыханию путем кратковременного периодического отключения аппарата искусственной легочной вентиляции (на несколько секунд, затем — минут) до полного восстановления дыхания, затем активизируют пациента — учат ходить, выполнять гигиенические процедуры, самостоятельно принимать пищу, разрабатывают мышцы. Реабилитация может затянуться на несколько месяцев, на протяжении которых пациент набирает вес, укрепляет опорно-двигательный аппарат, тренирует память и речь.

Ситуации, при которых применяется искусственная кома представляют собой довольно серьезный риск для здоровья: Лишь каждому десятому пациенту удается вернуться к обычному образу жизни в течение первого года после лечения. Чем меньше длилась кома, тем раньше завершается реабилитация, чем она дольше — тем выше вероятность неблагоприятного исхода.

Последствиями искусственной комы могут стать:

• воспалительные процессы в дыхательной системе — бронхиты, пневмонии;
• стеноз гортани, отек легких вследствие искусственной вентиляции легких;
• острая сердечная недостаточность, коллапс;
• неврологические расстройства — нарушение памяти, речи, двигательной активности и др.;
• пролежни;
• почечная недостаточность;
• инфекционно-воспалительные изменения внутренних органов, сепсис.

Постоянное лежачее положение способствует образованию пролежней, а расслабление мышц, отсутствие сознания и глотания может привести к попаданию содержимого желудка в дыхательную систему и тяжелой аспирационной пневмонии.

Несмотря на то, что в ряде случаев медикаментозная кома помогает спасти жизнь, прогноз при этом методе лечения остается крайне серьезным, особенно, если пациент перенес тяжелейшую травму или обширный инфаркт мозга. После комы, длившейся несколько месяцев, примерно половина больных погибает от осложнений либо остаются жить с серьезными нарушениями здоровья, треть — становятся инвалидами, и только каждому десятому удается достичь приемлемого для нормальной жизнедеятельности уровня здоровья.

Видео: пример истории болезни с применением искусственной комы при пневмонии

Источник: clinic-a-plus.ru

Когда отключают аппарат искусственного дыхания при коме

Респираторная поддержка является одним из самых популярных методов лечения в интенсивной терапии. Значительное число разнообразной патологии стало курабельным благодаря данному способу лечения. Количество пациентов, которые нуждаются в респираторной поддержке, сильно зависит от профиля отделения интенсивной терапии. Например, в отделениях, где находятся преимущественно пациенты после плановых операций, процент пациентов, нуждающихся в длительной респираторной поддержке будет чаще всего невысоким, в то время как в отделениях реанимации больниц скорой медицинской помощи число пациентов на ИВЛ значительно выше.

Длительная искусственная вентиляция лёгких способствует развитию в организме пациента различных изменений, которые приводят к зависимости пациента от респиратора. Эта зависимость выражается в частичной или полной неспособности пациента поддерживать значения газообмена на нормальном уровне после отключения от респиратора. При длительной респираторной поддержке развивается атрофия дыхательных мышц и диафрагмы, а также психологическая зависимость пациента от аппарата ИВЛ.

Нельзя не принимать во внимание и значительное число специфической респираторной патологии, прежде всего, вентилятор-ассоциированной пневмонии, которая может увеличить сроки респираторной поддержки и значительно осложнить отлучение пациента от респиратора.

Особенно трудным может происходить отлучение пациентов с разнообразной нейромышечной патологией, например, с миастенией, а также пожилых пациентов, больных с выраженными нарушениями жирового обмена, синдромом сонного апноэ и так далее. При прочих равных условия обычно работает такое правило: чем ниже сроки респираторной поддержки, тем проще отлучение пациента от вентилятора.

Следует также понимать, что отлучение пациента от респиратора — это не быстрый процесс и здесь также прослеживается зависимость: чем больше сроки респираторной поддержки, тем длительнее происходит отлучение от респиратора при прочих равных условиях.

Процесс отлучения начинается ещё во время проведения искусственной вентиляции лёгких. В процессе осуществления респираторной поддержки уже необходимо представлять себе план отлучения пациента. Первоначально следует добиться стойкой положительной динамики в лечении той патологии, которая послужила причиной возникновения дыхательной недостаточности и потребности пациента в искусственной вентиляции лёгких. Также значительную роль играет качество осуществления общего ухода за пациентом и слаженная работа всего медицинского персонала отделения.

Значительная роль принадлежит степени седации пациента. Рекомендуется поддерживать минимально необходимый уровень седации, так как седативные препараты обладают способностью угнетать не только сознание, но и дыхательную функцию пациента.

Выполнение трахеостомии в ранние сроки (если есть основания полагать, что респираторная поддержка будет длительной) позволяет значительно улучшить качество ухода за пациентом, добиться снижения уровня седации, принимать пациенту пищу естественным способом. Все это также способствует более быстрому отлучению пациента от вентилятора.

Для отлучения пациента используется ступенчатая схема снижения уровня респираторной поддержки. Большое значение принадлежит качественной настройке вентилятора в процессе проведения респираторной поддержки. Это позволяет не угнетать полностью дыхательную функцию (если она сохранена) и, соответственно, снизить зависимость пациента от респиратора.

Общая схема отлучения от респиратора выглядит следующим образом: принудительные режимы вентиляции → принудительно-вспомогательные режимы вентиляции → вспомогательные или интеллектуальные режимы вентиляции → спонтанное дыхание с поддержкой давлением или объемом → отсоединение от вентилятора.

Данная схема является условной и отражает лишь общий принцип отлучения от респиратора — снижение уровня респираторной поддержки. Например, вентиляция зачастую сразу начинается с принудительно-вспомогательных режимов (SIMV или PSIMV), либо может сразу начинаться с поддержки спонтанного дыхания давлением или объемом.

Значительная роль в процессе отлучения пациента от респираторной поддержки принадлежит так называемым интеллектуальным режимам ИВЛ (например, режим ASV в респираторах Galileo или режим Smart Care в респираторах Evita). Данные программные алгоритмы способны на основании исходных данных пациента определять необходимую индивидуально для него степень респираторной поддержки, постепенно снижая её уровень вплоть до того момента, когда дыхательная функция пациента восстанавливается настолько, что он может быть отключен от респиратора.

Источник: kranz.ru