Кащеева Т.К. 1 , Джуган И.В. 2
1.ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН,
Главной задачей пренатальной диагностики является своевременное выявление врожденной и наследственной патологии и выработка на основе этой информации максимально точного прогноза для жизни и здоровья плода. Врожденная патология плода нередко возникает у женщин, не относящихся к группе высокого риска, в том числе и в молодых семьях с неотягощенным акушерско-гинекологическим или генетическим анамнезом. Ведущую роль в отборе женщин групп высокого риска по врожденной и наследственной, прежде всего хромосомной патологии плода играют скринирующие программы.
В 1997-1999 гг. для 2-го триместра, в 2003-2005 – для 1-го — в НИИАГ им. Д.О. Отта для жительниц Петербурга были определены популяционные нормативные значения содержания маркерных сывороточных белков (МСБ) в крови матери на разных сроках беременности и проведена оценка значимости факторов, влияющих на уровень МСБ в норме и при патологии плода [1,2].
Второй скрининг. Расшифровка результатов и нормы
Было показано, что для выявления синдрома Дауна наиболее эффективно работает алгоритм комбинированного ультразвукового и биохимического скрининга в ранние сроки беременности (с 9-й по 13-ю недели) [3,4]. Сроки проведения подобного скрининга зависят от срока беременности при первом обращении пациентки, однако во многих случаях удается произвести забор образца крови в 9-10 недель, что является по нашим результатам оптимальным вариантом. Благодаря динамике уровня РАРР-А именно в таком сроке отклонения биохимических маркеров от нормы при хромосомных аномалиях у плода достигают максимального значения (табл.1). Далее в 11-12 недель проводится УЗИ с расчетом риска рождения ребенка с синдромом Дауна.
Табл. 1. Отклонения биохимических маркеров в разные сроки беременности в крови матери при синдроме Дауна у плода [ 4 ].
Срок беременности (нед.)
(МоМ)
(МоМ)
случаев
9
0,21
1,65
14
10
0,29
1,39
41
11
0,33
1,70
50
12
0,37
1,86
43
13
0,59
1,69
22
Медиана
0,36
1,66
N= 170
Нормальными значениями в диагностические сроки считаются уровни белков от 0,5 до 2 МоМ. Однако использование указанного диапазона для выделения группы высокого риска хромосомных аномалий приведет к резкому увеличению числа ложноположительных результатов скрининга, поэтому отбор беременных в группу высокого риска должен основываться на расчете индивидуального риска рождения ребенка с синдромом Дауна. Риск оценивается с помощью компьютерных программ, позволяющих учесть факторы, влияющие на отклонения маркеров. В направлении на скрининг должны быть указаны:
· паспортные данные женщины с указанием полной даты рождения, а не просто возраст или год рождения;
· дата взятия крови, дата УЗИ и срок беременности. Возможен контроль сроков по дате первого дня последнего менструального цикла (ПДПМ).
Первый скрининг. Полная расшифровка результатов узи и крови
· наличие у беременной сахарного диабета 1 типа.
· этническая принадлежность пациентки. Все национальности, проживающие в России, относятся к европейской этнической группе ( caucasian ). Данный фактор необходимо учитывать при обследовании беременных, относящихся к семьям восточно-азиатского, арабского или африканского происхождения.
· курение при беременности
· факт использования вспомогательных репродуктивных технологий (например, ЭКО). В случае наступления беременности после применения донорской яйцеклетки или суррогатного материнства указывается (и используется в расчете риска) возраст донора яйцеклетки (некоторые программы требуют сообщить дату подсадки эмбриона).
Бланк направления на скрининг 1-го триместра заполняется аналогично направлению, приведенному выше для скрининга 2-го триместра, но кроме срока беременности на дату УЗИ необходимо указывать толщину воротникового пространства (ТВП), которая измеряется с 11 недель до 13 недель 6 дней. Если в протоколе УЗИ указана ТВП, измеренная с нарушением стандартов — до 11 или после 14 недель, для расчета риска эту величину использовать нельзя.
Расчет индивидуального риска может производиться только с помощью автоматизированных средств, т.к. он сложен даже для одного маркера, а при учете трех маркеров (двух биохимических и одного ультразвукового) просто невыполним вручную. В России доступно несколько вариантов импортных программ расчета риска в 1-м триместре беременности: финская программа « Life Cycle », немецкая программа « PRISCA » и немецкая программа « Astraia ». В программе « Astraia » в расчете риска учитываются дополнительные УЗ параметры, что дает возможность уменьшить группу риска до 3%.
Достаточно широкое применение имеют и отечественные программы, на данный момент в России разработано уже 4 программы. С 2000 года в Санкт-Петербурге используется отечественная «Программа мониторинга синдрома Дауна» (ПМСД) для оценки риска по результатам биохимического скрининга 2-го триместра, разработанная ООО «Интеллектуальные программные системы» (Санкт-Петербург) совместно со специалистами НИИАГ им.
Д.О. Отта (Санкт-Петербург) при поддержке ООО «Алкор Био». В 2009 году ООО «Алкор Био» на основе обследования нескольких тысяч образцов крови беременных жительниц Санкт-Петербурга разработала новую версию программы расчета риска рождения ребенка с синдромом Дауна – «ИСИДА».
Она позволяет рассчитывать риск по результатам определения АФП и ХГЧ во 2-м триместре и по результатам определения РАРР-А и свободной β-субъединицы ХГЧ в 9-13 недель с учетом ТВП, измеренной при ультразвуковом обследовании в 11-13 недель беременности. В случае обследования пациентки и в том, и в другом триместре предусмотрен комплексный расчет риска, учитывающий данные всех биохимических исследований и ультразвукового определения ТВП при сроке 11-13 недель. В настоящее время более 50 учреждений, включая частные клиники, и государственных учреждения, осуществляющие централизованный скрининг в разных регионах РФ, используют «Исиду» для пренатального скрининга. Результаты биохимического скрининга могут вноситься в «Исиду» или вручную, или автоматически передаваться из биохимического анализатора « Alisei Q . S .», для которого адаптированы тест-системы «Алкор Био». В медико-генетическом центре Санкт- Петербурга обследуется ежедневно около 300 беременных, пренатальный скрининг II триместра с использованием «Исиды» и 2-х анализаторов « Alisei Q . S .» полностью автоматизирован.
Программа «Исида» устанавливается в учреждение с обеспечением технической и консультативно – методической поддержки, которая совместно осуществляется разработчиками программного комплекса «Исида», производителями тест- систем – ООО «Алкор Био» и специалистами лаборатории пренатальной диагностики НИИАГ им. Д.О. Отта.
В «Исиде» предусмотрена возможность создавать документы произвольного формата на основании любой информации из базы данных, это упрощает составление отчетов и оптимизирует мониторинг пренатального скрининга. Консультативно-методическая поддержка включает в себя важный раздел – контроль стабильности медиан.
Выявление систематического сдвига медиан УЗ и биохимических маркеров является сигналом для проведения анализа с целью выявления и устранения ошибок или проведения корректировок медиан с учетом региональных особенностей. Так в Твери, в «Центре специализированных видов помощи» им. В.П.Аваева биохимический скрининг проводится на тест-системах «Алкор Био» с использованием программного комплекса «Исида» с 2009 года. Рассчитанные еще в 2009 году медианы АФП и ХГЧ были подтверждены в 2011 году, что указывает на стабильность реагентов и отсутствие методических ошибок при проведении пренатального скрининга. В 2011 году центр начал проводить пренатальный скрининг уже в I триместре беременности.
В Санкт-Петербурге в 2009-2011 гг. чувствительность комбинированного скрининга в 9-13 недель беременности составила 96% (129 из 134 случаев СД у плода) при 7,4% ложноположительных результатов. Распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга №39 от 01/02/12 массовый биохимический скрининг беременных полностью ориентирован на сроки 9-13 недель. Определение АФП и ХГЧ сохраняется только для беременных, обратившихся в женскую консультацию при сроке более 14 недель, или по назначению генетика для пациенток с пограничными значениями комбинированного риска (от 0,1 до 0,39%) по результатам скрининга первого триместра. В результате около 70-75% беременных могут закончить обследование до 14 недель [5].
Особенностью скрининга в 9-13 недель беременности являются повышенные требования к стандартизации измерения как ультразвуковых, так и биохимических маркеров. Это связано с выраженной зависимостью уровня маркерных сывороточных белков МСБ от срока беременности. Снижение коэффициентов вариации маркеров приводит к снижению числа ложноположительных результатов и, соответственно, к уменьшению группы риска.
Анализ 170 случаев пре- и постнатального выявления синдрома Дауна медико-генетической службой города показал, что эффективность ультразвукового скрининга трисомии 21 у плода в 11-13 недель улучшается, однако, еще невелика. Если в 2009 году увеличение ТВП более 2,5 мм было выявлено у 20% плодов с синдромом Дауна, то в 2011 году у 51% (у 81 из 157 плодов с СД).
При этом среди молодых беременных увеличение ТВП плода при синдроме Дауна наблюдалось гораздо реже, чем в старших возрастных группах (рис. 1). В отечественных и зарубежных статьях нет сведений о зависимости величины ТВП плода от возраста матери. Поэтому мы предполагаем, что молодые беременные не получают должного внимания специалистов УЗД, либо их обследование доверено недостаточно квалифицированным кадрам. Согласно Распоряжению № 496 от 28/09/2007 беременные старше 35 лет сразу направлялись на скрининговое УЗИ 2-го уровня в 11-13 недель в медико-генетический центр (СПбДЦ(МГ)).
Рис.1 Эффективность выявления синдрома Дауна у плода по ТВП более 2,5 мм и по результатам расчета комбинированного риска среди беременных разного возраста (N=170). Голубой – доля плодов с ТВП более 2,5 мм, желтый – доля беременных с риском более 1/250 (0,4%).
Стандартизация и точность измерения ультразвуковых параметров оказывают наибольшее влияние на результаты комбинированного скрининга. Медианы ТВП, используемые в настоящее время в Санкт-Петербурге при расчете риска, основаны на данных, опубликованных в 2009 году [6].
Однако, медианы ТВП, полученные в 2005 году при отладке методики скрининга 1-го триместра [5] отличаются от среднегородских и подтверждены автором в 2011 году при обследовании почти 1000 беременных в режиме «клиники одного дня», где УЗ – диагностика осуществлялась тремя специалистами с международным сертификатом при постоянном контроле качества измерений (табл. 2).
Подобная картина, когда копчико-теменной размер и ТВП занижаются неопытными врачами УЗД [7,8], наблюдается в большинстве стран, проводящих массовый УЗ скрининг. В программном комплексе «Исида» установлены среднегородские медианы Санкт-Петербурга. В обследуемых регионах необходимо получать собственные нормативные значения ТВП. В процессе мониторинга качества УЗИ по мере повышения квалификации и приобретения опыта специалистами УЗД возможна корректировка медиан.
Табл. 2. Медианы ТВП в среднем по Санкт-Петербургу [6] и по результатам работы в режиме «клиники одного дня» (КОД) [2].
Источник: alkorbiogroup.ru
Биохимический скрининг
Пренатальный скрининг – это исследование венозной крови у беременной для оценки биохимических маркеров, которые подтверждают или опровергают вероятность наличия у плода мутаций генов. Анализ не обязательный, решение о его выполнении принимают добровольно.
Благодаря программе DELFIA-LifeCycle® и собственной лаборатории в нашем центре расшифровка результатов занимает считанные дни.
Зачем нужен скрининг биохимии крови
Нарушения в строении парных хромосом грозят неизлечимыми болезнями, которые не совместимы с жизнью. По результатам скрининга отслеживается динамика развития организма малыша, определяется пол, выявляется угроза беременности, резус-конфликт.
Исследованию подвергают специфические вещества, которые на определённых сроках одинаковы у всех женщин – β-ХГЧ, РАРР-А, АФП и свободный эстриол.
УЗИ без биохимического скрининга не даст точного понимания картины беременности, только после анализов крови можно делать прогнозы о здоровье малыша.
Когда проходить скрининг
Процедура не может повредить ни матери, ни ее ребенку. Ее желательно проходить даже при отсутствии показаний, но особенно она необходима в следующих случаях:
- Беременность после 35 лет.
- Генетические аномалии у родителей или близких родственников.
- Родители имеют кровное родство.
- Женщина принимала лекарственные средства, нежелательные к приему во время вынашивания ребенка.
- Вирусные болезни, перенесенные в первом триместре.
Обратите внимание! Биохимический скрининг не дает точную картину развития плода. Он только показывает риск возникновения хромосомных отклонений. Результаты анализа будут ошибочными при сахарном диабете, ЭКО-оплодотворении, многоплодной беременности или метаболических нарушениях у пациентки.
Нормы и расшифровка
I триместр
Во время первого скрининга оценивают уровень β-ХГЧ и белка РАРР-А. Норма содержания в крови зависит от срока беременности:
| 9-10 | 20000- 95000 | 0.32-2.42 |
| 11-12 | 20000-90000 | 0.7-4.76 |
| 13-14 | 15000-60000 | 1.47-8.54 |
Отклонения от нормы могут означать:
| Внематочная беременность Неразвивающаяся беременность Угроза выкидыша Задержка эмбрионального развития Синдром Эдвардса | Многоплодная беременность Сахарный диабет у матери Токсикоз Пороки развития у плода Злокачественные образования в организме Синдром Дауна |
| Неразвивающаяся беременность Угроза выкидыша Синдром Дауна Синдром Эдвардса | Многоплодная беременность |
II триместр
При повторном скрининге анализируют количество белка АФП, ХГЧ и свободный эстриол. Нормальные показатели представлены в таблице ниже.
| 15-16 | 15-60 | 10000-35000 | 5.4-21.0 |
| 16-18 | 15-95 | 10000-35000 | 6.6-25.0 |
| 19-20 | 27-125 | 10000-35000 | 7.5-28.0 |
О чем говорят отклонения от нормы:
- Если понижен АФП – неверно определен срока беременности, плод замер, синдром Дауна, Эдвардса. Если повышен – пороки развития, пупочная грыжа, некроз печени плода, несращение передней брюшной стенки.
- Если понижен свободный эстриол – синдром Дауна, фетоплацентарная недостаточность, гипоплазия надпочечников, внутриутробное инфицирование. Если повышен – заболевания мочевыводящей системы у пациентки, многоплодная беременность, большой размер плода.
Центр репродукции и планирование семьи предлагает сделать биохимический скрининг с максимально точной интерпретацией результатов. Программа DELFIA-LifeCycle® учитывает вес, возраст, перенесенные и хронические заболевания и даже этническую принадлежность.
Появились вопросы? Закажите обратный звонок с помощью формы на официальном сайте! Мы с удовольствием ответим на них!
Рассчитать стоимость
Узнать подробнее о биохимическом скрининге можно по круглосуточному телефону и при заполнении формы. Опытные специалисты ответят на все ваши вопросы.
Источник: www.hochudetey.ru
Нормы показателей перинатального скрининга
Биохимический скрининг, который проводят во время беременности, не ставит диагнозов, он определяет вероятность рождения малыша с проблемами в здоровье. Однако, плохие результаты скрининга — это повод для беспокойства и проведения более прицельного обследования. Чтобы скрининг показал достоверные результаты, нужно соблюдение сроков и правил его проведения, правильная трактовка результатов. Помимо этого, учитываются еще и данные скрининга по УЗИ. Как же оценивают взятые анализы крови?
Красота по-мужски: как выбрать уход для тела и волос «современным викингам»?
Кто такой «современный викинг» и почему ему нужна «своя» косметика?
Как проводится расшифровка скрининга
Для проведения исследования необходим особый биохимический анализ крови, забираемый из вены. В плазме определяют уровень определенных маркеров (особых веществ), имеющих определенное колебание значений в зависимости от того, здоров ли малыш или имеет отклонения в развитии. Обычно в цикл исследований включены (в зависимости от сроков):
- Уровень ХГЧ (хорионический гонадотропин, особый гормон, типичный для беременных)
- Особый белок α-фетопротеин
- Концентрацию несвязанного эстриола (Е3)
- Количество особого вещества РаРР-а (связанный с беременностью особый белок-А)
- Уровень особого, выделяемого желтым телом, а потом плацентой, ингибина-А.
Эти компоненты исследования напрямую связаны с гестацией, и их отклонения будут говорить о тех или иных нарушениях в течение беременности и развитии плода. Помимо этого, важна оценка данных показателей в динамике, от одного анализа крови к другому, именно в совокупности данных и производится расшифровка скрининга.
Что значит в расшифровке скрининга значение МоМ?
Когда проводится расшифровка скрининга, важными будут не только сами значения каждого из веществ. Оценивают также и такое понятие как МоМ (кратность медианы или Multiple of Median). В реальности это означает, насколько отклонения каждого из определяемых показателей отклонены от усредненного нормального значения (установлено для каждого конкретного срока беременности). В расшифровке скрининга единиц измерения этот показатель не имеет, выражается в числовом значении.
МоМ вычисляют таким образом: полученные данные конкретной женщины / средние значения показателя на этот срок беременности. Если брать эту формулу для расшифровки скрининга в ее примитивном и чистом виде, она будет не слишком точной. Поэтому, ее рассчитывают при помощи особых программ компьютера, в которые вносятся коррективы (расовая принадлежность, беременность при ЭКО, возрастные характеристики и особенности женщины). Итоговая расшифровка скрининга будет выдана в виде индивидуального значения скорректированного МоМ, которое и берется во внимание при оценке риска. Идеальное значение его будет равным единице или близким к этому значениям, если же отклонения будут в несколько раз выше, это будет указывать на значительный риск патологий плода.
Оценка ХГЧ в скрининге беременности
Хорионический гонадотропин специалисты относят к одному из ведущих по значению для беременности гормонов. Именно на его обнаружении основаны домашние тесты на беременность. Он продуцируется с момента имплантации эмбриона в маточные стенки, его концентрации по мере увеличения сроков должны прогрессивно подрастать.
Если же значение гонадотропина в ту или иную неделю беременности отклоняется от нормы, это может указывать на осложнения гестации или проблемы плода. Если беременность развивается физиологически, уровень ХГЧ постепенно и неуклонно растет примерно до окончания первого триместра, затем часть функций на себя берет формирующаяся плацента. У врача всегда имеется под рукой таблица количественных показателей этого маркера по неделям, если же говорить о норме скрининга по показателю и его МоМ, допустимыми значениями для него будут от 0.5 до 2.0.
Нормы скрининга для α-фетопротеина
Примерно после 13-14-ти недель печенью плода начинает вырабатываться этот особый белок. Его называют α-фетопротеином, и учитывают его показатели в оценке рисков. Значение нормы скрининга для данного маркера в границах МоМ колеблется от 0.5 до 2.0. При оценке проводится изучение как количественных показателей для данной недели, так и отклонения от среднего значения.
Выраженные изменения в концентрации данного вещества могут говорить о наличии акушерской патологии, а также косвенно могут свидетельствовать в пользу хромосомных аномалий или грубых пороков развития. Наиболее показательны нормы скрининга по этому маркеру в период от 14-ти до 20-ти недель.
Нормы скрининга для РаРР-а
Это особый белок плаценты, который она синтезирует момента своего формирования и до окончания гестации. Закономерен рост его концентраций от недели к неделе, максимума значения достигают к 40-42-ум неделям. Важно знать, что нормы скрининга по РаРР-а будут показательными только в ранние сроки, максимум до 14-ой недели. Затем этот показатель будет утрачивать свою диагностическую ценность. Врачи проводят оценку его уровня по специальным таблицам, где указаны нормы скрининга для данного вещества на каждой неделе.
Определение при скрининге свободного эстриола
Это особый гормон, который также определяется в рамках скрининга, относящийся к группе стероидов. Его при беременности производят как плацента матери, так и надпочечники плода. Однако, важным для диагностики будет тот эстриол, который продуцируется именно плацентой, его свободная фракция. Определять его уровень можно до последних недель беременности, но особую значимость он приобретает именно в комбинации с остальными маркерами. Уровень гомона колеблется в зависимости от срока гестации, у врачей имеются таблицы с нормативными значениями.
Скрининговый анализ крови на ингибин-А
Этот показатель в скрининговом анализе крови стали определять сравнительно недавно, и не все лаборатории и центры сегодня могут провести такое исследование. Ингибин-А относится к гормонам, которые производит изначально желтое тело в яичнике беременной, а затем его синтез берет на себя плод и плацента. Ввиду того, что такой анализ крови относится к экспериментальным, то уровень показателей ингибина-А оценивается только в комплексе со всеми остальными маркерами. Его значение не должно в нормальном анализе крови превышать 2 МоМ. Отклонения от норм будет особенно значимым для определенных патологий.
Источник: medaboutme.ru